Formulaire d’inscription mini-école de médecine

Inscription mini-école de médecine 2018

INFORMATION DU CANDIDAT

AAAA/MM/JJ
AAAA/MM/JJ

PARENT OU TUTEUR 1

AAAA/MM/JJ
RUE, VILLE, CODE POSTAL

PARENT OU TUTEUR 2

RUE, VILLE, CODE POSTAL

1- PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D'URGENCE

2- PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D'URGENCE

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

AUTORISATION DES PARENTS

En signant la présente, j’autorise la direction du Centre des Premières Nations Nikanite à prodiguer tous les premiers soins infirmiers nécessaires et je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire si besoin. J’autorise également le Centre des Premières Nations Nikanite de l'UQAC à utiliser, à reproduire, à publier, à transmettre, à diffuser et à afficher les photos et autres enregistrements audiovisuels pour promouvoir et présenter la Mini-école de médecine dans les différents documents de promotion de la Mini-école de médecine pour les années futures. L'utilisation de ces images et vidéos est à des fins d'utilisation informationnelle ou promotionnelle par le Centre des Premières Nations Nikanite, qu'il s'agisse de dépliants, brochures, DVD promotionnels, affiches, site Internet ou tout autre matériel similaire.
Partagez ...Share on Facebook0Tweet about this on Twitter0Email this to someone