Formulaire d’inscription mini-école de médecine Inscription mini-école de médecine 2018 INFORMATION DU CANDIDAT Nom, prénom * Communauté * Niveau de scolarité * Troisième secondaire Quatrième secondaire Cinquième secondaire Sexe * Masculin Féminin Âge * Date de naissance * AAAA/MM/JJ Numéro d'assurance maladie * Date d'expiration (carte d'assurance maladie) * AAAA/MM/JJ PARENT OU TUTEUR 1 Nom, prénom * Date de naissance * AAAA/MM/JJ Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) * Adresse principale * RUE, VILLE, CODE POSTAL PARENT OU TUTEUR 2 Nom, prénom * Date de naissance * Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) * Adresse principale * RUE, VILLE, CODE POSTAL 1- PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D'URGENCE Nom complet * Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) * Téléphone cellulaire * Lien avec la famille * 2- PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D'URGENCE Nom complet * Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) * Téléphone cellulaire * Lien avec la famille * ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? * Oui Non Si OUI, veuillez spécifier la date et la nature de la chirurgie : Votre enfant a-t-il déjà subi des blessures graves? * Oui Non Si OUI, veuillez les décrire : Votre enfant a-t-il des maladies chroniques et récurrentes? * Oui Non Si OUI, veuillez les décrire : Votre enfant souffre-t-il de ces maladies ? * Asthme Hernies Épilepsie Autre Non Votre enfant souffre-t-il de ces allergies ? * Allergies alimentaires Allergies arachides Fièvre des foins autres médicaments Autre Non Votre enfant à-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies? Oui Non Si OUI, votre enfant est-il autorisé à conserver et à administrer ce médicament ? Oui Non Si OUI, quelle est la posologie ? IMPORTANT : Votre enfant a-t-il certains problèmes de comportement que l’organisation devrait connaître afin de lui attribuer les services adéquats? * Oui Non Si OUI, lesquels ? Votre enfant a-t-il des réserves pour la pratique de certaines activités ? * Oui Non Si OUI, décrivez-les : Commentaires et autres particularités médicales : AUTORISATION DES PARENTS En signant la présente, j’autorise la direction du Centre des Premières Nations Nikanite à prodiguer tous les premiers soins infirmiers nécessaires et je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire si besoin. J’autorise également le Centre des Premières Nations Nikanite de l'UQAC à utiliser, à reproduire, à publier, à transmettre, à diffuser et à afficher les photos et autres enregistrements audiovisuels pour promouvoir et présenter la Mini-école de médecine dans les différents documents de promotion de la Mini-école de médecine pour les années futures. L'utilisation de ces images et vidéos est à des fins d'utilisation informationnelle ou promotionnelle par le Centre des Premières Nations Nikanite, qu'il s'agisse de dépliants, brochures, DVD promotionnels, affiches, site Internet ou tout autre matériel similaire. Nom, prénom et lien du parent ou du tuteur : * Courriel * Date * Signature électronique du parent ou du tuteur : * En cochant cette case, j'appose ma signature électronique et j'affirme que celle-ci équivaut à ma signature manuscrite. Envoyer Partagez ...00